A-5.1, r. 7 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des acupuncteurs

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE III

(a. 10 et 11)

DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE

Je, soussigné, __________(nom et adresse du patient)__________

Déclare sous serment:

1. M./Mme _____________________________ m’a réclamé (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.

2. J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation et, le cas échéant, un chèque visé fait à l’ordre de l’acupuncteur, au montant de __________ $, représentant le montant que je reconnais devoir et dont fait état le rapport de conciliation.

3. Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu de la section III du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des acupuncteurs (chapitre A-5.1, r. 7), dont j’ai reçu copie et pris connaissance.

4. Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à M./Mme __________(nom de l’acupuncteur)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.

Et j’ai signé Serment prêté devant

___________________________________

(nom, fonction, profession ou qualité)

le _____________________________________ à ________________ le _______________

(date) (lieu) (date)

___________________________________ _____________________________________

(signature du patient) (signature)

D. 188-2003, Ann. III.